top of page

แบบฟอร์มหนังสือแสดงความยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลด้านสุขภาพ
ของบุคคลทางอิเล็กทรอนิกส์

กรอกข้อมูลผู้สูงอายุ

คำนำหน้า
ประเภทเอกสารยืนยันตัวตน
เลขประจำตัวประชาชน
ใบสำคัญคนต่างด้าว
หนังสือเดินทาง
ในฐานะ
ผู้จ้าง (ไม่ต้องกรอกข้อมูลด้านล่าง)
ผู้มีอำนาจกระทำแทนผู้จ้าง
คำนำหน้า
ได้รับการอธิบายจากบริษัท ดี ฮับ อินเตอร์เนชั่นแนล จำกัด ให้ทราบถึงวัตถุประสงค์ในการให้คำยินยอมเพื่อการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างบริษัทและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง โดยสามารถนำข้อมูล ระดับบุคคลไปใช้ประโยชน์ในการบริการ ดูแลสุขภาพ อาทิการจัดเก็บข้อมูลการตรวจรักษา
ใช่
ไม่ใช่
ยินยอมเข้าสู่บริการพาผู้สูงอายุไปหาหมอและทำธุระ
ยินยอม
ไม่ยินยอม
ยินยอมให้ บริษัท ดี ฮับ อินเตอร์เนชั่นแนล จำกัด เปิดเผยข้อมูล / ส่งข้อมูล / ทางอิเล็กทรอนิกส์ (สำเนาข้อมูล)
ยินยอม
ไม่ยินยอม
เลือกโหมดการวาดไว้ การวาดต้องใช้เมาส์หรือหน้าจอสัมผัส เพื่อการเข้าถึงผ่านคีย์บอร์ด ให้เลือก "พิมพ์" หรือ "อัปโหลด"

กรุณาเซ็นต์เอกสารด้วยลายมือเท่านั้น

bottom of page