{ "@context": "https://schema.org", "@graph": [ { "@type": "Organization", "@id": "https://www.temp.in.th/#b2w", "name": "บริษัท บีทูดับบลิว จำกัด", "alternateName": "B2W Co., Ltd.", "url": "https://www.temp.in.th", "brand": [ { "@type": "Brand", "name": "TEMP", "url": "https://www.temp.in.th" }, { "@type": "Brand", "name": "findTEMP", "url": "https://www.findtemp.in.th" }, { "@type": "Brand", "name": "DHUB", "url": "https://www.dhub.care" } ] }, { "@type": "Organization", "@id": "https://www.dhub.care/#organization", "name": "DHUB", "url": "https://www.dhub.care", "parentOrganization": { "@id": "https://www.temp.in.th/#b2w" } }, { "@type": "WebPage", "@id": "https://www.temp.in.th/elderly-care#webpage", "url": "https://www.temp.in.th/elderly-care", "name": "งาน Helper ดูแลผู้สูงอายุกับ DHUB รายวัน 700 บาท | TEMP", "inLanguage": "th-TH", "publisher": { "@id": "https://www.temp.in.th/#b2w" }, "about": { "@id": "https://www.dhub.care/#organization" }, "mentions": [ { "@id": "https://www.dhub.care/#organization" } ] }, { "@type": "BreadcrumbList", "itemListElement": [ { "@type": "ListItem", "position": 1, "name": "TEMP", "item": "https://www.temp.in.th" }, { "@type": "ListItem", "position": 2, "name": "งาน Helper ดูแลผู้สูงอายุ", "item": "https://www.temp.in.th/elderly-care" } ] } ] }
top of page

แบบฟอร์มหนังสือแสดงความยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลด้านสุขภาพ
ของบุคคลทางอิเล็กทรอนิกส์

กรอกข้อมูลผู้สูงอายุ

คำนำหน้า
ประเภทเอกสารยืนยันตัวตน
เลขประจำตัวประชาชน
ใบสำคัญคนต่างด้าว
หนังสือเดินทาง
ในฐานะ
ผู้จ้าง (ไม่ต้องกรอกข้อมูลด้านล่าง)
ผู้มีอำนาจกระทำแทนผู้จ้าง
คำนำหน้า
ได้รับการอธิบายจากบริษัท ดี ฮับ อินเตอร์เนชั่นแนล จำกัด ให้ทราบถึงวัตถุประสงค์ในการให้คำยินยอมเพื่อการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างบริษัทและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง โดยสามารถนำข้อมูล ระดับบุคคลไปใช้ประโยชน์ในการบริการ ดูแลสุขภาพ อาทิการจัดเก็บข้อมูลการตรวจรักษา
ใช่
ไม่ใช่
ยินยอมเข้าสู่บริการพาผู้สูงอายุไปหาหมอและทำธุระ
ยินยอม
ไม่ยินยอม
ยินยอมให้ บริษัท ดี ฮับ อินเตอร์เนชั่นแนล จำกัด เปิดเผยข้อมูล / ส่งข้อมูล / ทางอิเล็กทรอนิกส์ (สำเนาข้อมูล)
ยินยอม
ไม่ยินยอม
เลือกโหมดการวาดไว้ การวาดต้องใช้เมาส์หรือหน้าจอสัมผัส เพื่อการเข้าถึงผ่านคีย์บอร์ด ให้เลือก "พิมพ์" หรือ "อัปโหลด"

กรุณาเซ็นต์เอกสารด้วยลายมือเท่านั้น

bottom of page